Capitolo 5

CASI E METODICHE DIVERSE

CASO REALIZZATO DAL DOTT. ENRICO BELOTTI E DAL DOTT. ELIO PIZZAMIGLIO

Foto n° 1 Foto n° 2

Foto n° 3 Foto n° 4

Foto n° 5 Foto n° 6

Foto n° 7 Foto n° 8

E’ un’evidente dimostrazione di come le metodologie possono fra loro integrarsi. Il caso mostra un’implantologia multitipo a carico immediato dove un iuxtaosseo parziale ha corretto un insuccesso di alcuni impianti inseriti in un tempo anteriore.

La figura n° 7 mostra il provvisorio applicato in giornata subito dopo l’inserimento dello iuxtaosseo. Le figure precedenti illustrano le fasi tecniche del procedimento e l’ultima (fig. n° 8) la panoramica dell’intervento portato a termine con il provvisorio in resina inserito.

A sx due viti endossee, una staffa e tre aghi inseriti quasi orizzontalmente per la scarsità in verticalità di tessuto osseo ( realizzazione dott. Elio Pizzamiglio).

ESEMPI DI IMPLANTOLOGIA AD AGHI REALIZZATI DAL DOTT. LUCIANO RICCARDI CHE RESISTONO DA MOLTI ANNI E INDETERMINATAMENTE NEL TEMPO.

Caso eseguito nel 1986. Controllo nel giugno 2002 (anni 16).

Caso eseguito nel 1989 (radiografia intraoperatoria). Controllo al 10.01.2000 dopo 11 anni.

Impianto totale inferiore eseguito nel 1988. Impianto totale inferiore 1995 e superiore 2002

Controllo al 30.01.2003 (anni 15). (controllo dopo 7anni dell’impianto inferiore).

……e infiniti altri lavori implanto-protesici risolti in tal modo (se lo spazio e il tempo lo permettessero), si potrebbero presentare come esempi di lunga durata e perfetta funzionalità! Ma specialmente per dimostrare che pur anche non seguendo dogmi di fede e codificazioni imposte si possono ottenere buoni risultati.

La Scienza Odontoiatrica Ufficiale non negava forse sino a qualche decennio fa la possibilità di mettere i denti a chi ne abbisognava in modo stabile e fisso mediante l’implantologia? E adduceva motivi che pur potendo a quel tempo sembrare più che veritieri, poi si sono rivelati solo teorici!

ALTRO CASO DEL DOTT. LUCIANO RICCARDI

Grande rialzo del seno con impianti tradizionali a Unione delle parti emergenti degli impianti tradizio-

sx (nella foto) e impianti a due tempi a dx . nali con barrette o fili di titanio elettrosaldati.

DUE CASI REALIZZATI DAL DOTT. ULISSE MAZZOLENI

Nel primo caso superiormente a dx (riferendosi alla foto) sono stati inseriti “anche” degli impianti a due tempi, mentre nel secondo, al posto del rialzo del seno, sono state usate due staffe iuxtaossee.

METODO IDEATO DAL DOTT. GIUSEPPE BRUSCA

Il dott. Brusca ha ideato un ramo impianto mandibolare che sotto un certo aspetto ricalca quello del prof. Linkow, realizzabile però con minima traumaticità e invasività nonché immediatezza. Si tratta infatti di inserire nel ramo ascendente della mandibola delle viti autofilettanti che verranno poi unite mediante delle barre orizzontali o dei fili di titanio a quelle inserite più mesialmente, scavalcando in tal modo le zone nelle quali il nervo mandibolare impedirebbe il posizionamento di impianti (o almeno lo renderebbe pericoloso). Le figure mostrano quanto sopra succintamente esposto: posso assicurare che il metodo è veramente valido e può risolvere casi talvolta di difficoltà estrema senza intervenire con chirurgie più complesse e invasive.

ALCUNI METODI DEL DOTT. LUCA DALCARLO

Fig. n° 1 Fig. n° 5

Fig. n° 2 Fig. n° 6

Sequenza di un’implantologia con lama sotto-corticale.

Un Metodo spesso adottato dal dott. Luca Dal Carlo, che ha l’indubbio vantaggio di lasciare quasi intatta la corticale che ricopre la spalla della lama (a parte la piccola breccia ossea che si deve aprire per inserirla).

Come tutti i sistemi tradizionali anche in tal caso l’impianto è subito caricabile.

Fig. n° 3

Risulta evidente quindi, come del resto sempre discusso e dimostrato in Congressi nazionali e Internazionali, che pur attualmente anche le lame hanno la loro indubbia validità nel contesto di tutta l’implantologia.

Esse permettono spesso di evitare interventi molto traumatizzanti e talvolta addirittura inutili a chi, a seconda dei casi, è in grado di servirsi appropriatamente dei vari metodi implantologici.

Fig. n° 4

Altri due casi del dott. Luca Dal Carlo: nel primo impianto pterigoideo realizzato perfettamente con un impianto cilindrico, allo stesso modo di come viene descritto nel testo americano Implant Therapy – Vol. n° 2.

Nel secondo la combinazione di un impianto cilindrico a due tempi (in grande rialzo di seno) e di una lama inserita nel tuber.

A mio parere anche questi casi testimoniano la maggior completezza di aggiornamento professionale di coloro che conoscono e mettono in pratica tutti i metodi validi implantologici, a differenza di chi ne conosce uno solo. (E’ da tener presente che il dott. Dal Carlo fa parte di quelli che conoscono tutti i sistemi e da sempre pratica anche l’implantologia ad ago).

DOTT. GIORGIO LORENZON

Estratto dagli Atti del Congresso Internazionale AISI 18-19 ottobre 2002.

Staffe modificate dal dott. Lorenzon. A sinistra studio sulla migliore distribuzione del carico usando anche le staffe piuttosto che solo impianti endossei.

Panoramiche di due lavori implanto-protesici con impianti a staffa ed endossei a vite autofilettante.

DOTT. DANILO NADALINI

IMPLANTOLOGIA A DUE TEMPI

Esempi di rialzo del seno perfettamente eseguiti dal dott. Danilo Nadalini in casi nei quali è più che mai evidente che l’unica metodologia da applicare era questa.

E’ del tutto comprensibile che quando per mancanza totale di tessuto osseo sotto i seni mascellari e completa inesistenza dei tuber, mediante l’implantologia tradizionale non si possono risolvere i casi, si debba ricorrere a metodiche diverse e cioè al grande rialzo del seno mascellare. In tali evenienze ci sono professionisti, specialmente i chirurghi maxillo-facciali che preferiscono usare innesti di tessuto osseo trasportati da altre parti dello scheletro. Altri usano con buon esito materiali osteointegratori di derivazione animale come il Bio Oss e altri. Con ambedue i metodi i risultati danno una soddisfacente percentuale di successo pur se, quando mi è stato possibile, ho cercato di evitare questi interventi a vantaggio di altri più immediati. Non nego quindi la loro indubbia validità, ma ritengo inutile in questo testo descriverne le modalità di porli in atto. Infatti in tutte le riviste del settore, nei Congressi e in ogni corso d’insegnamento, non si fa ormai che parlare e descrivere tali metodiche e quindi il lettore può averne un’ampia informazione anche attraverso questi canali che sono ormai alla portata di tutti.

Ponti in ceramica fissati su impianti a due tempi inseriti con il Rialzo del seno.

(Il colore non è quello reale causa un’incidenza di luce errata durante l’esecuzione delle fotografie)

Sebbene non voglia entrare in merito alla metodica del grande rialzo del seno mascellare,…….una piccola variante che potrebbe talvolta anche essere di utilità.

Al posto di aprire un’ampia finestra più o meno rettangolare sulla parete vestibolare del mascellare, sia asportando completamente la parte ossea, sia ribattendola all’interno del seno sulla membrana di Sneider scollata in modo che chiuda in alto lo spazio approntato per immettere il Bio Oss, si può invece aprire la cavità sinusale asportando minimamente l’osso mediante una progressiva limatura. Ciò si ottiene usando una fresa ogivale montata su manipolo a basso numero di giri e sotto irrigazione d’acqua per evitare il surriscaldamento. Arrivati in tal modo a ridosso della membrana, cioè quando questa è stata tutta privata della parte ossea che la ricopre, con un apposito scollaperiosto arrotondato in cima e pure di sezione rotonda, ma sul quale su di un lato è ricavata una tacca formante un piccolo dente (come illustrato nella figura che segue), s’inizia a scollare la membrana partendo dai margini del foro, il quale sarà di un centimetro o più di lunghezza, a seconda del numero degli impianti da immettere. Arrivati a questo punto si aprono sulla cresta edentula altri fori per inserire gli impianti e usando lo strumentario adeguato li si avvita per tutta la loro lunghezza. Si zeppa quindi il Bio Oss tutto intorno alla parte dell’impianto che sta nel seno. Ancor prima comunque di inserire l’impianto o gli impianti è bene immettere nella cavità approntata una parte di Bio Oss per poi terminare appunto il riempimento quando li stessi sono inseriti completamente. Si ricopre il foro aperto sulla parete vestibolare del mascellare con una membrana riassorbibile, ripiegandola anche sulla cresta edentula in modo da coprire pure le parti degli impianti che si affacciano sulla stessa e sulle quali poi andrà avvitato il moncone artificiale (abatement). Sopra la membrana viene adeguatamente tirata e suturata la mucosa antecedentemente scollata. Trascorso il tempo necessario affinché gli impianti si fissino e si stabilizzino, si apriranno dei piccoli fori nelle zone ove ci sono da avvitare i monconi. Qualche volta, al posto della membrana che ricopriva le parti affioranti degli impianti, si può trovare anche dell’osso neoformato. Con un piccolo intervento comunque si potrà asportarlo e liberare la parte su cui verrà fissato avvitandolo il moncone artificiale.

L’esperienza tuttavia, assieme alla preparazione, suggerirà di volta in volta all’operatore il modo più idoneo di comportarsi a seconda dei casi che gli si presentano.

DISEGNO SCHEMATICO “APPROSSIMATIVO” PER DARE UN’IDEA DI QUANTO SOPRA SPIEGATO

Fibromucosa Fresa Foro praticato nella Scollaperiosto e 1 Fibromucosa

scollata teca ossea scollamento della m. di Sneider 2 Membrana riassorbibile

3 Bio-Oss

4 Membrana riassorbibile

5 Impianto

Qualora non si abbia la stabilizzazione primaria dell’impianto causa la sottigliezza della cresta edentula, si potrà talvolta (a seconda dei casi ) anche immobilizzarlo con una placchetta da ostesintesi (da asportarsi a fissazione avvenuta). Così facendo si eviterà di eseguire l’intervento in due tempi e cioè con il riempimento della cavità sinusale prima con Bio Oss, e dopo alcuni mesi con l’inserimento dell’impianto. E’ questo comunque un metodo che mi è stato riferito e non avendolo personalmente fino ad ora messo in atto, non possoconfermarne sia la realizzazione che la validità. Un fatto certo invece è, che qualora la membrana di Sneider venga lesa, con adatta strumentazione e con un filo molto sottile (sette zeri), si può perfettamente suturarla.

N.B. E’ da far presente che il bisturi piezoelettrico agevola di molto tali interventi.

Placchetta adattata e fissa viti da ostesintesi

CASI REALIZZATI CON LAME DAL DOTT. MARCO GNALDUCCI

Implantologia totale superiore con lame eseguita nel 1988 ed inferiore nel 1998 (si nota un po’ la differenza di colore fra i due circolari dato il lungo lasso di tempo trascorso tra i due interventi)

Lama a due tempi inserita superiormente a livello del tuber . Pure con gli impianti a lama è possibile eseguire la metodica a due tempi!

Alcuni lavori del dott. Marco Gnalducci.

Il dott. Marco è il figlio del compianto collega dott. Giorgio Gnalducci del quale ha continuato la sua opera con la stessa metodologia.

Il padre, dott. Giorgio Gnalducci, fu un pioniere dell’implantologia endossea a lama e lavorò per vario tempo a Milano anche in collaborazione con il prof. Leonard Linkow. Egli si dedicò alla specialistica con tale ardore e entusiasmo al punto che il prof. Carlo Sirtori, Presidente della Fondazione Carlo Erba e Direttore dell’Istituto Gaslini di Genova, lo chiamò addirittura “il Savonarola” dell’implantologia. Io stesso ebbi modo di vedere dei suoi lavori realizzati con lame e constatare come dopo molto tempo che erano stati posti in atto, stessero perfettamente in bocca! E sì che in quegli anni, nei quali furono portati a termine, tanto si criticava il metodo e tanti insuccessi si ebbero, ma ciò dipendeva da chi eseguiva l’implantologia e dalla sua preparazione, poiché la maggior parte dei sistemi esistenti se messi in atto con adeguata conoscenza e perizia vanno tutti bene: altro che un solo metodo come attualmente si vuole!

Nella prima foto (da destra a sinistra) il prof. Leonard Linkow, il dott. Giorgio Gnalducci e il dott. Hans Grafelman che importò in Germania le lame di Linkow e fu anche uno fra i primi a servirsene. Attualmente il dott. Grafelman lavora ancora, usando sempre le lame per i suoi lavori di implanto-protesi. Alcuni anni or sono in un Congresso a Milano, ebbi la soddisfazione e il piacere di vedere dei bellissimi lavori da lui realizzati, tutti completamente eseguiti con lame endossee.

Nella seconda fotografia il dott. G. Gnalducci al lavoro nel suo studio a Milano negli anni ’70.

Sarebbe giusto che i giovani implantologi conoscessero, almeno per loro cultura, anche i veri pionieri della nostra implantologia e quanto costoro hanno fatto di buono e di valido, rendendosi conto in tal modo che non tutto ci è pervenuto e ci perviene solo dalla Svezia.

Esempi di come il dott. Gnalducci (negli anni ’70) eseguiva i suoi lavori implanto-protesici usando le lame di Linkow.

IMPIANTO A CAVALIERE LATERALE

DEL DOTT. SILVANO TRAMONTE

Mi sembra giusto ricordare anche “l’impianto a cavaliere” del dott. Silvano Tramonte. Questo tipo d’impianto, se eseguito ad arte, può veramente fare miracoli in quei casi ove l’osso mandibolare è ridotto al minimo ed ove il canale mandibolare impedirebbe l’uso di qualsiasi altro impianto ( a meno che non s’intervenga con interventi abbastanza cruenti e talvolta d’esito incerto). Trattasi comunque di un impianto che, come si può vedere dall’illustrazione, non viene inserito sulla cresta edentuala, ma vestibolarmente alla stessa in modo da passare a lato e anche sotto al nervo mandibolare. Una volta inserito, la parte fuoriuscente viene addossata alla parete ossea e mediante un’adeguata piegatura viene fatta in parte compenetrare nella stessa in una sede preventivamente preparata: in tal modo il moncone sul quale verranno fissati i denti si troverà opportunamente allineato sulla cresta edentula.

Ritengo comunque che non è certo sufficiente questa stringata spiegazione per poter usufruire a dovere di tale metodica, ma coloro che sono interessati a conoscere tutti i metodi implantologici possono, rivolgendosi allo stesso dott. Tramonte, trovare la documentazione necessaria per apprenderne perfettamente l’impiego.

ALTRA PERFETTA APPLICAZIONE DI STAFFE DEL DOTT. ELIO PIZZAMIGLIO

E molti metodi e tipi d’impianto a conclusione di questo capitolo, si può senza paura di errare affermare che esistono, studiati appositamente per risolvere anche i casi più difficili!